מצבים נפשיים בעקבות חשיפה לאירועים טראומטיים

לאורך חיינו אנו נחשפים לאירועים מעוררי מתח, לחץ וחרדה. לעיתים אנו נחשפים למצבים הנחשבים טראומטיים, או בלשון מקצועית ל"מצבי דחק". חוויה של מצב כזה כמו למשל, בעקבות תקיפה אלימה, תאונה או חבלה קשה, עלולה להשפיע על מצבו הנפשי של האדם.

מקורו של המונח "טראומה" הוא בשפה היוונית ומשמעותו היא "חבלה". בהקשר הנפשי, הכוונה היא למצב או לאירוע אשר גורם לחבלה נפשית.

לאורך חיינו אנו נחשפים לאירועים טראומטיים או ל"מצבי דחק" אשר משפיעים על המצב הנפשי שלנו. אדם שחווה תקיפה, תאונה, חבלה או ששרוי במצב של משבר מתמשך למשל, בעקבות הגירה לארץ חדשה, אבטלה, מחלה קשה ועוד, לרוב עלול לחוש מצוקה.  מצבים אלה מוגדרים כ"מצבי דחק".

נגדיר אירוע כאירוע טראומטי, כאשר האדם חווה איום ממשי על חייו, או על השלמות הפיזית שלו ובזמן האירוע הוא חש פחד, אימה או חוסר אונים בעצמה ניכרת. לעיתים, כשאדם היה עד לאיום על חייו או על שלמותו של אדם אחר, או אפילו רק שומע על כך, או צופה בכך למשל, בשידור טלביזיה, גם אז ניתן להגדיר את החוויה כאירוע טראומטי.

האירוע הטראומטי לא חייב להיות חד-פעמי וקצר. לעיתים מדובר באירוע שחזר על עצמו מספר פעמים ולאורך זמן (כמו למשל, במקרים של התעללות או פגיעות מיניות מתמשכות, אצל חיילים שהשתתפו במספר קרבות במלחמה ממושכת, מצב בעת נפילה בשבי אוייב ועוד).

האירוע הטראומטי נחווה בשלב המיידי באופן חריף, מטריד ומעורר אי שקט רב. אולם אט אט תחושות אלה דועכות והאירוע גם אם היה משמעותי, נחווה כזיכרון חולף. לרוב, לאחר חשיפה לאירוע קשה, המערכת הנפשית מתארגנת ומגיבה לחוויה הקשה באופן תואם ומסתגל אשר אינו משאיר עקבות בעתיד. יחד עם זאת, האירוע הטראומטי עלול לערער בפתאומיות את ה"מובן מאליו", לפגוע במהלך החיים השגרתי ולהסיט אותם ממסלולם. כשהאירוע הוא בלתי צפוי וחריג בעוצמתו, הוא עלול לזעזע את תפישות העולם הבסיסיות שלנו ואת האמונות המגנות עלינו כגון, "לי זה לא יקרה".

כתוצאה מאירוע טראומטי המאיים על שלמותו ו/או חייו, ו/או של אחרים קרובים אליו, האדם מוצף בתחושות חוסר אונים וחוסר שליטה. האירוע הטראומטי פוגע בדימוי העצמי החיובי של האדם, וגורם לתחושות של חוסר-ערך וחוסר-יציבות.

ההתנסות במצב שכזה, או הצפייה בו, מעוררת אצל רבים מאתנו תחושות של חרדה וחוסר אונים ולעתים אף כעס על העולם, שהפך לפתע למאיים ובלתי צפוי. במרבית המקרים, האירוע ימשיך לחיות בתודעתנו למשך תקופת מה, אך בעזרת תמיכה של משפחה וחברים, יצליחו רוב האנשים לעבד את האירוע ולחזור לתפקד בשגרה היום-יומית.

אולם, אחוז מסוים מתוך האנשים שנחשפו למאורע טראומטי יפתחו הפרעה נפשית פוסט טראומטית. במצב זה, המערכת הנפשית שהוצפה בגירויים אינה מצליחה להכיל ולעבד אותם. הגירויים הללו נותרו במערכת בצורתם הגולמית והלא מעובדת, ומדי פעם הם שבים וחודרים למרכז התודעה בצורתם המקורית. באופן זה, האנשים הנפגעים חווים מחדש את האירוע הטראומטי באופן פיזי חושי, או נפשי, ממש כאילו הוא קורה שוב ושוב. דימויים, זיכרונות, קולות, צלילים וריחות שהיו בפועל בזמן התרחשות הטראומה שבים וחודרים לתודעתו של הנפגע.

מחולל הדחק העיקרי הוא האובדן. אולם, גם אירועים שאין בהם פגיעה פיזית או אובדן, עלולים להגביר את רמת החרדה ואת תחושת המצוקה. לכן, אף הם מהווים מצבי דחק. ההתמוטטות יכולה להיות פתאומית (אדם שחווה תקיפה אלימה) או הדרגתית (אדם ששרוי במתח ממושך).  חומרת הדחק נמדדת עפ"י מידת השיבוש בתפקוד. מידת השיבוש תלויה הן במאפיינים של גורם הדחק והן במשאבי האדם. הצירוף של שניהם יכול לנבא, במידה מסוימת אם האדם יפתח קשיים נפשיים.

התסמונת הפוסט טראומטית היא רבת-פנים והשפעתה עשויה לכלול מרכיבים אישיים, בין אישיים וחברתיים. הנפגעים נבדלים אלה מאלה בסוג התסמינים שלהם ובעוצמתם, ולכן דרושה הערכה מקצועית שתמפה את הצרכים של הנפגע ותסייע להפנות אותו לסוג הטיפול המתאים לו. מומלץ לאדם הסובל מהפרעת דחק פוסט טראומטית לקבל טיפול מקצועי מתאים, עם זאת ברור שתהליך זה אינו כה פשוט. נפגעים רבים, ואנשים בכלל, אינם ששים להגיע לטיפול נפשי מקצועי, זאת משום שטיפול נפשי עדיין נושא עימו סטיגמה חברתית שלילית וכן עלותו הכספית גבוהה. עם זאת, בהעדר טיפול נכון ומודעות , עשויים התסמינים להוביל במרוצת הזמן לקשיים נוספים, לריחוק ולניכור ולהתרחקות מהקהילה, שתמיכתה חשובה לתהליך ההחלמה.

התגובה המידית לאירוע הטראומטי נקראת Acute stress reaction או תגובה אקוטית למצב דחק.

תגובה זו נמשכת לרוב לא יותר מ-48 שעות, וניתן לטפל בה באופן נקודתי. בדרך כלל המשאבים הפנימיים של האדם או תמיכה של בני המשפחה מספיקים כדי לסייע לאדם להתגבר. במצב זה האדם חווה תסמינים של חרדה, דיכאון, מתח חריף, קשיי שינה, הפרעות בתיאבון, מצב רוח ירוד, מחשבות חוזרות ונשנות על האירוע, ומופיע גם ליקוי בקשב וקושי להתרכז. כשגורם הדחק נעלם האדם מתחיל להסתגל, או שהאדם לומד להסתגל לגורם הדחק.

כשהתגובה האקוטית נמשכת מעבר לימים אחדים, נראה שהאדם מפתח הפרעת דחק חריפה, Acute stress disorder שהיא מצב נפשי – פיזי מורכב ופתולוגי יותר. הפרעת דחק חריפה הנה הפרעה בתהליך ההסתגלות לאחר החשיפה לטראומה והיא כוללת תסמינים מתחומי החרדה והדיכאון, ובמקרים רבים – שחזור של האירוע במחשבות ובסיוטים. במצב זה יכולים להופיע גם הלם, הפרעות בריכוז ובלבול. הפרעת דחק חריפה היא מצב ביניים, שנמשך לכל היותר חודש לאחר האירוע.

אם התסמינים שתוארו לעיל, נמשכים מעבר לחודש, האדם סובל מ"הפרעה דחק בתר חבלתית" או "הפרעה פוסט-טראומטית"- Post traumatic stress disorder

אם התסמינים שתוארו לעיל, נמשכים מעבר לשלושה חודשים, המצב נחשב לכרוני. וההפרעה תהיה פוסט-טראומטית כרונית"- Chronic Post traumatic stress disorder

הפרעת דחק פוסט טראומטית בעקבות תקיפה מינית

תקיפה מינית היא כל התנהגות ו/או מעשה מיני הנכפה על אישה, גבר או ילד ללא הסכמתם. תקיפה מינית בהגדרתה כוללת פגיעות שונות כמו הטרדות מילוליות, הצקות על רקע מיני, הטרדה מינית, אונס, מעשה סדום, גילוי עריות, אונס קבוצתי, ניסיון אונס והשגת מין בכוח פיזי או אחר. להגדרות המשפטיות המלאות לסוגי התקיפה המינית המצויים בחוק. זהו חוק העונשין, תשל"ז-1977.

לחוויות טראומטיות יש השלכות רבות, מתמשכות ומגוונות, התלויות בחומרת הפגיעה, בגיל הנפגע/ת, ובמשך הזמן שנמשכה. חמורות במיוחד ההשלכות של טראומה הנובעת מגילוי עריות. זוהי טראומה המעמתת את הילד/ה עם מצב של חוסר ישע ואימה המתקיימים בתוך מערכת יחסים אינטימית בין הילד לקרוב הפוגע. חווית הבגידה הנובעת מהניצול של המשפחה ומהתעלמות בני המשפחה והקהילה, שתפקידם להגן על הילד, משפיעה על עצם הווייתם של הילדים הנפגעים, ומהדהדת במהלך כל חייהם.

לעיתים, ילד הנפגע מגילוי עריות מתקשה להכיל את הפיצול בין מציאות נורמאלית לכאורה, לבין המציאות של ההתעללות המוכחשת. בכדי לעמוד בדרישות המשפחה להסתרת הפגיעה, וגם בכדי לשמר את דמויות ההורים המופנמות כדמויות מיטיבות, מפעיל הילד מנגנונים שונים של ניתוק (דיסוציאציה). הניתוק הוא מנגנון הגנה היוצר פיצול (בזיכרון, בחשיבה, ברגש, ובחישה), המתאפיין בהפרעות זיכרון, נתק מהעצמי ומהגוף, כניסה ספונטנית לטראנס, ותחושה של אובדן זמן.

שמירת סוד מהווה חלק אינטגראלי מהפגיעה המינית, ולעיתים היא שמאפשרת לה להימשך. תחושת האשם המלווה לרוב את הנפגעים מונעים מהם לשתף אחרים ומעמיקה את תחושת הבדידות. לעיתים קרובות נפגעי תקיפה מינית לא יתלוננו כדי שלא לערער את הסביבה הקרובה או מחשש שלא יאמינו להם. לתגובת הסביבה בעת חשיפת הפגיעה יש ערך רב בתהליך הריפוי וההחלמה של הנפגעים.

הפרעת דחק פוסט טראומטית – "הלם קרב"

הלם קרב הוא השם העממי שניתן להפרעת דחק פוסט טראומטית שמתפתחת במצבי לחימה. כיום מכנים 'הלם קרב' גם הפרעת דחק פוסט טראומטית שהתפתחה אצל אנשים שאינם חיילים ולא נמצאו בשדה הקרב בזמן התרחשות האירוע הטראומטי, אלא גם כאלו שחוו טראומה בעקבות פיגוע טרור, או בצפייה בפיגוע.

כ 10%-15% מנפגעי מלחמה לוקים בהלם קרב ובישראל מוכרים כיום כ-4,000 נפגעים.

התסמינים של הלומי קרב מוגדרים כאותם תסמינים שמאפיינים את הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית, אם כי בקרב הנפגעים ניתן לראות יותר תשישות ועצבנות והקצנה של התבודדות וסגירות.

בישראל, משרד הביטחון הוא אשר מספק את הטיפול בנפגעי הלם קרב במרכזים ובמרפאות המתמחים בכך.

איך מאבחנים הפרעת דחק פוסט טראומטית –PTSD

ההפרעה מתאפיינת בשלוש קבוצות של סימפטומים. כדי לאבחן את ההפרעה, חייבים להתקיים סימפטומים אחדים מכל אחת מהקבוצות.

חוויה חוזרת של האירוע

האדם נזכר שוב ושוב בפרטים מהאירוע הטראומטי, חולם עליו, מרגיש שהאירוע מתרחש שוב כאן ועכשיו (פלאשבקים), ולחוץ מכל גירוי פנימי או חיצוני שעשוי להזכיר לו משהו שקרה באירוע. אצל ילדים למשל, החוויה החוזרת עלולה להתבטא בהצמדות למשחקים שמשחזרים למעשה את האירוע הטראומטי.

הימנעות

האדם נמנע מכל דבר שעלול להזכיר לו את הטראומה, מנסה להימנע ממחשבות על האירוע, לא מדבר עליו, נמנע ממקומות ופעילויות שמזכירות לו את האירוע, לא מסוגל להיזכר בפרטים משמעותיים שקרו, לא מעוניין להשתתף בפעילויות שעניינו אותו בעבר, מתרחק מאנשים, לא מתעסק ברגשותיו שלו ומפסיק לצפות שיהיה לו מסלול חיים נורמאלי.

עוררות יתר

האדם מתקשה להירדם, הוא עצבני וכועס, מתקשה להתרכז ומגיב לכל גירוי בסביבה.

שילוב הסימפטומים הנ"ל יוצרים אצל האדם בעיות הסתגלות קשות. הסתירה בין חוויה חוזרת של האירוע לבין הניסיון להימנע מלחשוב עליו יוצרת מועקה קשה. קשה לאדם לחזור לחיים נורמאלים – למשפחה, לעבודה, למארג החברתי שלו.

כאשר מישהו אחר נפגע או נהרג באותו אירוע, השורדים עלולים לחוש רגשות אשם קשים על כך שדווקא הם הצליחו לשרוד.

קיימת אבחנה בין שלוש קבוצות פגיעה:

• אקוטית - אם משך ההפרעה נמשך פחות משלושה חודשים.
• כרונית - אם משך ההפרעה נמשך למעלה משלושה חודשים.
• מושהית - אם התסמינים הופיעו רק לאחר שישה חודשים מהאירוע הטראומטי.

הגדרת ה-(DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders להפרעת דחק בתר חבלתית

A. האדם נחשף לאירוע טראומטי אשר בו התקיימו שני התנאים הבאים:

1. האדם חווה, היה עד או עומת עם אירוע או אירועים אשר בהם היה מוות או פציעה רצינית או איום למצב כזה,  או שהיה איום על השלמות הפיזית של האדם עצמו או האחרים.
2. תגובת האדם כללה פחד עצום, חוסר-אונים או אימה.

B. האירוע הטראומתי נחווה באופן חוזר ע"י אחת או יותר מהדרכים הבאות:

1. חזרה של זיכרונות חודרניים ומפחידים מהאירוע כולל דמויות, מחשבות ותחושות.
2. חלומות ביעותים חוזרים של האירוע.
3. התנהגות או תחושת רגשות האירוע חוזר על עצמו (כולל תחושת התנסות מחודשת באירוע, אשליות, הזיות ופלאשבקים).
4. לחץ וחרדה חדים בחשיפה לגירויים פנימיים או חיצוניים, המייצגים או דומים לטראומה או לחלקים מן הטראומה.
5. תגובתיות-יתר פיזיולוגית בחשיפה לגירויים פנימיים או חיצוניים המייצגים או דומים לטראומה או לחלקים מן הטראומה.

C. הימנעות ממושכת מגירויים הקשורים לטראומה ומעיין "הרדמה" כללית אשר לא הייתה קיימת קודם לאירוע, עפ"י שלושה או יותר מהבאים:

1. מאמצים להימנע מלחשוב, לחוש או לדבר בהקשר לטראומה.
2. מאמצים להימנע מפעילויות, מצבים או אנשים אשר מעלים זיכרונות מהטראומה.
3. חוסר יכולת להיזכר בפרטים חשובים מהאירוע.
4. הפחתת עניין והשתתפות בפעילויות משמעותיות.
5. תחושת ניתוק וזרות מאחרים.
6. טווח רגשות מוגבל (חוסר יכולת להרגיש רגשות אהבה).
7. ראייה פסימית של העתיד (אי-ציפייה לקריירה, נישואין, אורח-חיים רגיל).

D. סימפטומים ממושכים של עוררות יתר (אשר לא היו קודם לטראומה) על-פי שניים או יותר מהבאים:

1. קשיים להירדם או לישון ברציפות.
2. עצבנות והתפרצויות זעם.
3. קשיי-ריכוז.
4. דריכות-יתר.
5. תגובת רתיעה מוגזמת מרעשים.
6. תגובה גופנית לאירועים המייצגים או מזכירים את הטראומה.

E. התסמינים בסעיפים  B.C.D. נמשכים יותר מחודש אחד.

F. ההפרעה הינה בעלת משמעות קלינית מבחינת המצוקה, הפגיעה החברתית, המקצועית ובתחומי תפקוד אחרים.

הטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית

הטיפול המומלץ בהפרעה הנו טיפול פסיכולוגי. מטרת הטיפול היא לשחזר את הרגשות והתחושות שעלו במהלך האירוע הטראומטי במקום מוגן, המאפשר לעשות עיבוד והפנמה שלהן בצורה בטוחה ומווסתת, שלא התאפשרה כאשר האיום היה ממשי. זאת, עד להפחתה והכחדה של התגובתיות לגירויים מעוררים המתקשרים לטראומה.

כיום נהוגות מספר שיטות טיפול יעילות בהתמודדות עם פוסט טראומה, אשר מותאמות באופן אישי לכל מטופל בהתאם לסוג הטראומה שעבר, מיקומה בציר הזמן, היבטיה השונים ועוד.

הטיפול יכול להיות רגשי - תמיכתי, קוגניטיבי התנהגותי או שיקומי.

בנוסף, ישנן גם טכניקות חדשניות שנמצאו יעילות מחקרית בטיפול בהפרעה פוסט טראומטית. כגון, EMDR או שיטת החשיפה המתמשכת על פי הפרוטוקול של פרופסור עדנה פואה .(.Prolonged Exposure – P.E) הטיפול והמניעה של היווצרות התסמונת הפוסט-טראומטית משתפר באורח דרמטי על ידי טיפול מידי להפחתת מצוקה.

הטיפול בפוסט טראומה כולל את המרכיב הקוגניטיבי של חשיפה הדרגתית לסיפור הטראומה. מאחר ואצל מטופלים רבים סיפור האירועים קטוע, מבולבל וברובו מעורר מצוקה בלתי נסבלת, הגישה הנרטיבית לטיפול בטראומה מציעה למטופל לייצר במסגרת הטיפול "סיפור טראומה" רציף וטעון ברגש התואם למאורעות, אשר מאפשר למטופל התמודדות עם חוויותיו ורגשותיו באופן מסתגל יותר.

כמו כן, שילוב הגישה ההתנהגותית תתמקד בצמצום סימפטומים של ההימנעות ותצדד בחשיפה הדרגתית לגירויים שונים אשר קשורים בטראומה על מנת להפחית את תסמיני ההימנעות.

הגישה של שיתוף הנפגע במידע פסיכולוגי, מדגישה את החשיבות שבהסבר לגבי הסימפטומים שעשוי הפרט לחוות לאחר חשיפה לאירוע דחק (עוררות יתר, סיוטים, שחזור של האירוע וכד'). סימפטומים אלו פחות מאיימים על המטופל כאשר הוא מתוודע לכך מראש שאלו הן תגובות נורמאליות לאירועי דחק קיצוניים ושתגובות אלו ישככו בהדרגה.

בנוסף, מאחר ופוסט-טראומה הינה הפרעה עם מרכיב פיזיולוגי משמעותי, יש מקום גם לטכניקות טיפוליות המשלבות גם מודעות לגוף והשגת דרכים לניהול התחושות הגופניות   Somatic Experiencing - S.E. כמו גם לשילוב בטכניקות של ביופידבק.

בכל מקרה, הטיפול במטופלים פוסט-טראומטיים, חייב להיות מותאם אישית למצבו בעת הטיפול, סוג התסמינים, צרכיו ואישיותו של הנפגע ולכלול את הטכניקות הטיפוליות המתאימות ביותר עבורו.

טיפול פסיכיאטרי – תרופתי: כאשר התסמינים הפיזיולוגיים הם בעלי עוצמה רבה ומשביתים את תפקודו היום יומי של המטופל ומקשים עליו לשתף פעולה בהשגת מטרות הטיפול, מומלץ לשקול התייעצות עם פסיכיאטר לצורך שילוב של טיפול תרופתי הרגעתי במקביל לטיפול הפסיכולוגי.